反诉人(本诉被告)_________________________________________________被反诉人(本诉原告)_反诉请求事实与理由证据和证据来源，证人姓名和住址此致×××人民法院附：本反诉状副本×份反诉人××××年×月×日注：1本……
反诉状
反诉人(本诉被告)_________________________________________________
被反诉人(本诉原告)_
反诉请求
事实与理由
证据和证据来源，证人姓名和住址
此致
×××人民法院
附：本反诉状副本×份
反诉人×××
×年×月×日
注：1本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
2“反诉人”、“被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4“反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
5反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。
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